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名義変更・口座変更

名義変更、お支払い方法(クレジットカード支払い⇔口座振替)の変更および、振替口座・カード変更は以下のフォームよりご連絡ください。

手続きに必要な専用の用紙をお送りいたします。必要事項をご記入・ご捺印のうえ、弊社までご返送くださいますようお願い申し上げます。

弊社取引先金融機関

みずほ銀行、三菱UFJ銀行、三井住友銀行、大垣共立銀行、名古屋銀行、三十三銀行、百五銀行、岡崎信用金庫、豊川信用金庫、豊田信用金庫、碧海信用金庫、西尾信用金庫、蒲郡信用金庫、あいち銀行、あいち三河農業協同組合、ゆうちょ銀行(郵便局)

弊社取扱いクレジットカード

micsカードUFJニコス、VISA、Master、JCB、AMERICAN EXPRESS
※デビットカードはご利用いただけません。

※インターネット支店の口座はご指定いただけません。

    ご契約者様氏名

    ご契約者様 フリガナ

    申告者

    申告者 フリガナ

    ご契約者様とのご関係

    変更内容

    名義変更口座変更クレジットカード変更

    変更理由

    契約者変更希望のため契約者逝去のため請求先変更希望のため口座消失・カード紛失などのためカード有効期限更新のため

    電話番号

    連絡先電話番号(携帯等)

    連絡先メールアドレス

    ご契約場所(住所)

    別住所への送付

    別住所に資料の送付をご希望の場合はご記入ください。

    送付先のお名前

    送付先のお名前がご契約者様と異なる場合はご記入ください。

    確認事項

    • 変更用紙のご記入が必要となります。お申込後、変更用紙を発送いたします。変更用紙に必要事項をご記入の上、同封の返信用封筒でご返送ください。

    • 変更用紙がミクスネットワークに到着した月の翌月に変更させていただきます。(ご返送がない場合は変更できません)

    • ご家族以外の名義変更は認められません。

    • ケーブルプラス電話をご利用中の方には、後日KDDIからも名義変更書類が送付されます。合わせてご記入いただき、同封の返信用封筒でKDDIにご返送ください。

    個人情報の取扱規定

    ご記載いただいた個人情報は当社が個人情報保護のために「個人情報保護方針」「個人情報保護に関する宣言」に基づき管理・保護を行います。

    お問い合わせ

    検討中の方のご不明なことがございましたらお気軽にお問い合わせください。ご利用中の方もトラブルや操作方法など些細なことからご連絡ください。